5세대 실손보험 자기부담금은 입원 기준으로 급여 20%, 중증 비급여 30%, 비중증 비급여 50%입니다. 4세대와 달라진 부분은 대부분 비중증 비급여에 몰려 있습니다. 자기부담률이 4세대 비급여의 30%에서 50%로 오르고, 통원 최저 자기부담은 3만원에서 5만원으로 오르며, 연간 보상한도는 5천만원에서 1천만원으로 줄어듭니다.
전환은 원칙적으로 심사 없이 할 수 있고, 전환 후 3개월 이내에는 보험금 지급 사유가 있었더라도 철회할 수 있습니다. 3개월이 지나 6개월까지는 보험금을 받은 적이 없을 때 철회해 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다. 2026년 11월 시행이 예정된 계약전환 할인은 4세대 가입자가 받을 수 있는 제도가 아닙니다.
5세대 실손보험 자기부담금, 4세대와 비교하면
5세대는 비급여를 중증 특약(특약1)과 비중증 특약(특약2)으로 나눠 보장하고, 4세대는 비급여를 나누지 않고 하나의 특약으로 보장합니다. 아래 표의 4세대 칸은 그 비급여 특약의 값입니다.
| 비급여 항목 | 4세대 | 5세대 중증(특약1) | 5세대 비중증(특약2) |
|---|---|---|---|
| 입원 자기부담률 | 30% | 30% | 50% |
| 통원 자기부담 | 30%와 3만원 중 큰 금액 | 30%와 3만원 중 큰 금액 | 50%와 5만원 중 큰 금액 |
| 연간 자기부담 상한 | 없음 | 상급·종합병원 입원 500만원(신설) | 없음 |
| 보상한도 | 연 5천만원, 통원 회당 20만원, 입원 한도 없음 | 4세대와 같음 | 연 1천만원, 통원 일당 20만원, 병·의원 입원 회당 300만원 |
| 보상하지 않는 사항 | 미용·성형 등 | 4세대와 같음 | 4세대 항목에 더해 미등재 신의료기술, 일부 비급여(근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등) |
| 보험료 할인·할증 | 이용량에 따라 적용(중증질환 제외) | 적용 제외 | 적용 |
비중증 칸은 자기부담률, 통원 최저 금액, 보상한도, 보상하지 않는 사항이 모두 4세대보다 불리합니다. 자기부담률과 한도만 보면 중증 칸은 4세대와 같고, 상급·종합병원 입원에 연간 자기부담 500만원 상한이 새로 생긴 점만 다릅니다.
급여(기본계약)는 입원 자기부담 20%가 4세대와 같습니다. 통원은 5세대에서 건강보험 본인부담률, 20%, 1·2만원 중 가장 큰 금액을 부담합니다(4세대는 20%와 1·2만원 중 큰 금액). 통원이 건강보험 본인부담률과 연동되므로, 본인부담률이 20%보다 높은 진료라면 실손 자기부담도 그 비율을 따라갑니다. 임신·출산·발달장애 관련 급여 의료비는 5세대에서 새로 보장합니다.
비중증 비급여가 보험금에 미치는 영향을 진료 두 가지로 계산했습니다. 해당 진료가 보상하지 않는 사항에 들어가지 않고, 보상한도 안이며, 다른 공제가 없다고 가정했습니다.
예시 1: 병·의원 비중증 비급여 입원 200만원
- 4세대: 자기부담 200만원 × 30% = 60만원 → 보험금 140만원
- 5세대: 자기부담 200만원 × 50% = 100만원 → 보험금 100만원(병·의원 입원 회당 300만원 한도 안)
- 차이: 5세대 보험금이 40만원 적습니다.
예시 2: 비중증 비급여 통원 진료비 4만원·10만원·20만원
통원은 비율 적용액과 최저 금액 중 큰 금액이 자기부담입니다(4세대 30%와 3만원, 5세대 비중증 50%와 5만원). 두 세대 모두 진료비 10만원을 경계로, 그 이하에서는 최저 금액이 적용되고 넘으면 비율이 적용됩니다.
| 통원 진료비 | 4세대 보험금 | 5세대 비중증 보험금 | 5세대 보험금 변화 |
|---|---|---|---|
| 4만원 | 1만원 | 0원 | 1만원 감소 |
| 10만원 | 7만원 | 5만원 | 2만원 감소 |
| 20만원 | 14만원 | 10만원 | 4만원 감소 |
진료비가 5만원 이하이면 5세대 비중증 통원은 최저 자기부담 5만원이 진료비 이상이라 보험금이 0원입니다. 예시 계산은 모두 자기부담률·최저 자기부담금·한도만 반영한 단순 계산이며, 실제 보험금은 약관과 보험사 심사로 정해집니다.
4세대에서 5세대로 전환하기: 대상, 신청 단계, 철회 조건
1~4세대 실손 가입자는 가입한 보험사의 5세대 실손으로 전환할 수 있습니다. 보장종목을 넓히거나 전환을 철회한 뒤 다시 전환하는 등의 경우에는 심사를 받고, 그 밖에는 원칙적으로 심사가 없습니다. 다른 보험사의 5세대 실손은 전환이 아니라 새로 가입하는 경로입니다.
1단계: 내 실손의 보험사와 상품 확인
먼저 지금 가입한 실손의 보험사, 상품명, 가입 시기를 확인합니다. 4세대는 2021년 7월 1일 출시 이후 5세대가 나오기 전에 가입한 계약입니다. 보험증권이 없다면 내보험찾아줌에서 본인인증을 한 뒤 보험회사명, 상품명, 보험기간 등을 조회할 수 있습니다. 가입 시기와 세대는 보험증권이나 가입한 보험사에 확인합니다.
👉 내보험찾아줌에서 가입 보험사·상품명 조회하는 순서 보기
2단계: 내 비급여 이용 내역 대조
가입한 보험사 앱이나 홈페이지에서 최근 1년 비급여 보험금 수령액을 확인하고, 최근 받았거나 앞으로 받을 비급여 치료가 5세대 비중증 제외 항목(근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제, 미등재 신의료기술 등)에 들어가는지 대조합니다. 해당하면 그 진료는 5세대 비중증 특약에서 보험금을 받지 못합니다.
3단계: 특약 구성별 견적 받기
비급여 특약은 중증(특약1)과 비중증(특약2)을 골라서 가입할 수 있습니다. 급여+중증 특약, 급여+중증 특약+비중증 특약 두 구성으로 전환 시 예상 보험료를 요청하면 비교가 쉽습니다.
4단계: 전환 신청
현대해상 가입자는 다이렉트 원스탑 실손전환으로 앱, 홈페이지, 전화에서 직접 전환할 수 있습니다. 현대해상 1~4세대 가입자 전용이어서 다른 보험사 가입자는 이용할 수 없습니다. 본인인증은 현대해상 다이렉트 기준으로 간편비밀번호, 네이버, 카카오, 휴대폰, 공동인증, 금융인증 중에서 고릅니다. 이용 시간은 평일 00:00~23:30이고(3~4세대 중 해약환급금이 생기는 계약은 평일 09:00~18:00), 전화 문의는 실손전환센터 1588-8291(평일 9:30~17:30)로 합니다.
그 밖의 보험사는 전환 신청 채널과 준비 서류, 신청 뒤 처리 기간이 보험사마다 다를 수 있어 가입한 보험사에 확인해야 합니다.
5단계: 철회 조건과 기한 적어 두기
전환한 뒤에는 3개월과 6개월이 되는 날짜를 적어 둡니다. 기한을 세는 시작일이 전환 신청일인지 전환일인지, 철회를 어디에 어떻게 신청하는지는 가입한 보험사에 확인합니다.
- 전환 후 3개월 이내: 보험금 지급 사유가 있었더라도 철회해 기존 상품으로 돌아갈 수 있습니다.
- 3개월 초과~6개월 이내: 전환한 뒤 보험금을 받은 적이 없을 때만 철회할 수 있습니다.
- 6개월이 지난 뒤: 철회할 수 없습니다.
철회한 뒤 다시 5세대로 전환하려면 심사를 받아야 합니다. 전환 후 보험금을 한 번이라도 받았다면 철회는 3개월 안에만 할 수 있으므로, 전환 뒤 6개월 동안의 진료 일정도 함께 따져 보세요.
6단계: 전환이나 철회가 막힐 때
전환 가능 여부, 철회 조건, 심사 여부를 두고 보험사와 의견이 다르면 가입한 보험사 고객센터에 먼저 문의합니다. 해결되지 않으면 금융감독원 e-금융민원센터나 국번 없이 1332(평일 09:00~18:00)로 민원을 접수할 수 있고, 처리는 14일 이내가 원칙입니다.
11월 전환 할인은 4세대 가입자 대상이 아닙니다
2026년 11월 시행이 예정된 계약전환 할인과 선택형 할인 특약은 2013년 3월 이전의 약관변경(재가입) 조건이 없는 실손보험, 즉 1세대와 2세대 일부가 대상입니다. 4세대는 2021년 7월 이후 출시된 상품이라 이 조건에 해당하지 않습니다. 11월까지 기다려도 받을 수 있는 할인이 없으므로, 전환 여부는 보장 차이와 보험료로 정하면 됩니다.
5세대 실손보험 새로 가입하는 경우
5세대 실손은 2026년 5월 6일부터 16개 보험회사(생명보험 7개사, 손해보험 9개사)가 판매하고, 신한EZ손해보험만 출시일이 6월 1일입니다. 가입은 보험사 방문, 보험설계사, 보험다모아, 콜센터로 신청할 수 있습니다.
비급여 특약은 중증(특약1)과 비중증(특약2)을 골라서 가입할 수 있어, 구성에 따라 보험료가 달라집니다. 가입하기 전에는 보험사의 약관과 상품설명서에서 보장 범위, 보상하지 않는 사항, 가입 연령과 인수심사 기준을 확인하고, 같은 특약 구성으로 보험사와 가입 채널별 보험료를 비교합니다.
삼성화재 다이렉트의 5세대 실손의료비보험을 예로 들면 태아부터 가입할 수 있고(만 19세 미만은 부모를 계약자로 가입), 5년 단위로 재가입하며 최대 100세까지 보장합니다. 다른 보험사의 조건은 해당 상품설명서로 따로 확인해야 합니다.
5세대 비급여 보장 한도와 보험금 예시
비중증 비급여의 연간 보상한도는 4세대의 5천만원에서 1천만원으로 줄고, 통원은 일당 20만원, 병·의원 입원은 회당 300만원이 한도입니다. 중증 비급여는 연 5천만원, 통원 회당 20만원, 입원 한도 없음으로 4세대와 같습니다.
비중증 특약에서 빠지는 근골격계 물리치료에 도수치료가 들어가는지는 약관에서 확인해야 합니다. 의료기술 재평가에서 D등급을 받은 치료는 중증·비중증 특약 모두에서 빠집니다.
중증 비급여는 산정특례 대상 질환(암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환 등)과 그 질환과 의학적 인과관계가 분명한 합병증 치료를 말합니다. 이 범위의 자기부담은 4세대와 같은 30%이고, 상급·종합병원 입원에는 연간 500만원 상한이 더해집니다.
예시 3: 산정특례 대상 질환으로 상급종합병원 입원, 한 해 중증 비급여 3,000만원
- 4세대: 3,000만원 × 30% = 900만원 자기부담 → 보험금 2,100만원
- 5세대: 계산상 900만원이지만 연간 상한 500만원 적용 → 자기부담 500만원, 보험금 2,500만원
- 차이: 5세대 자기부담이 400만원 적습니다.
상한이 작동하는 기준은 500만원 ÷ 30% ≈ 1,667만원입니다. 상급·종합병원 입원으로 한 해 중증 비급여가 약 1,667만원을 넘지 않으면 두 세대의 자기부담은 같습니다.
비급여 보장만 놓고 보면 5세대는 비중증 비급여를 자주 쓰는 사람에게 불리하고, 이점은 중증 입원 비용이 큰 해에 생기는 연간 상한에 한정됩니다.
5세대 보험료는 4세대보다 얼마나 달라질까
5세대 보험료는 4세대보다 약 30% 낮을 것으로 예상됩니다. 기본계약(급여)과 중증 특약만 가입하면 4세대의 약 50% 수준으로 예상되지만, 비중증 특약을 빼면 비중증 비급여는 보장받지 못합니다. 약 30%는 금융위원회의 예상치이고, 개인 보험료는 나이·보험사·가입 특약에 따라 다릅니다.
현재 4세대 보험료도 사람마다 다릅니다. 2024년 7월부터 4세대 비급여 보험료는 직전 1년 비급여 보험금 수령액에 따라 달라집니다. 받은 적이 없으면 약 5% 할인, 100만원 미만이면 유지, 100만원 이상이면 최대 300%까지 할증됩니다. 산정특례·장기요양 1·2등급 의료비는 이 차등 계산에서 제외됩니다.
5세대에는 무사고 할인이 있습니다. 직전 2년 동안 비중증 특약(특약2)의 보험금을 받지 않으면 다음 1년 동안 실손 보험료 전체(기본계약과 가입한 특약)가 10% 할인됩니다. 비중증 특약에는 비급여 보험료 차등제도 적용되어, 갱신 전 1년 동안 받은 비중증 보험금에 따라 비중증 특약 보험료가 1~5단계로 할인·할증됩니다.
전환 전후로 챙길 것은 두 가지입니다. 보험사에서 받은 5세대 견적과 할인·할증이 반영된 4세대 갱신 보험료를 같은 특약 구성으로 나란히 놓았는지, 전환했다면 보험사가 준 전환 확인서나 증권에 적힌 날짜로 3개월·6개월 철회 기한을 계산해 적어 두었는지입니다.